睡眠障碍与2型糖尿病(T2DM)的发生发展关系密切，因此，治疗睡眠障碍可能在T2DM管理中发挥重要作用。然而，目前睡眠障碍的诊治尚未成为T2DM常规管理的一部分。为了强调睡眠障碍对T2DM患者的重要性，近期发表在Diabetologia杂志的一篇文章探讨了睡眠障碍与T2DM患者血糖控制、微血管和大血管并发症之间的相关性及治疗睡眠障碍对T2DM患者结局的影响。
睡眠障碍对T2DM患者的危害
睡眠障碍是T2DM的一个重要但鲜为人知的风险因素。睡眠障碍影响睡眠质量和持续时间，对葡萄糖代谢和体重调节产生不利影响。研究表明，睡眠持续时间<5小时和睡眠质量差与T2DM的发生相关(RR=1.48，95%CI：1.25~1.76;RR=1.40，95%CI：1.21~1.63)，失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)也与T2DM的发生相关(OR=1.07，95%CI：1.02~1.11;OR=2.02，95%CI：1.57~2.61)，因此，管理和治疗睡眠障碍可以预防2 型糖尿病。此外，与一般人群相比，T2DM患者睡眠障碍的患病率可能更高，睡眠障碍与T2DM患者多种不良健康结局相关(图1)，因此睡眠障碍在T2DM的管理中也发挥着重要作用。
图1. 各种睡眠障碍对2型糖尿病患者健康结局的影响
Insomnia：失眠;OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;RLS：不宁腿综合征;PLMD：周期性肢体运动障碍;CRSWDs：昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。↑表示风险增加或升高水平;↓表示降低风险或降低水平;=表示风险或水平无变化;?表示没有资料。粗体的黑色箭头：基于大样本或多个研究的有力证据;非粗体黑色箭头：中等强度证据;灰色箭头：基于小样本或子群体的证据
1、失眠
失眠的特点是难以开始和维持睡眠，或者尽管有足够的睡眠机会但比预期的时间早醒。一项纳入71项研究的Meta分析结果显示，T2DM患者失眠和失眠症状的患病率为39%，为一般人群的四倍，老年T2DM患者(44%)或存在糖尿病合并症 (60%)的患者失眠的患病率更高。该Meta分析结果还发现，失眠与T2DM患者HbA1c、空腹血糖控制较差相关。一项纳入1231例糖尿病患者的研究表明，失眠与糖尿病视网膜病变相关(OR=1.61，95%CI：1.01~2.49)。一些研究表明，失眠与T2DM患者的抑郁症状相关(OR=1.31，95%CI：1.16~1.47)。此外，在糖尿病或高血压患者中，失眠与死亡率增加相关(OR=7.17，95%CI：1.41~36.62)。
2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)
OSA是一种与睡眠有关的呼吸障碍，其特征是睡眠无法恢复、嗜睡或打鼾，并伴有呼吸障碍。OSA在T2DM患者中更为普遍，总体OSA患病率为55%~86%，男性的发病率更高，肥胖的T2DM人群中，OSA的患病率为86%。
尽管OSA非常普遍，而OSA在大多数T2DM患者中往往未被确诊，检出率只有18%。OSA与较差的血糖控制相关，合并有OSA的T2DM患者也更容易出现微血管并发症、冠状动脉疾病和心力衰竭。此外，OSA还会影响T2DM患者的生活质量(QoL)。
3、不宁腿综合征(RLS)和周期性肢体运动障碍(PLMD)
RLS是一种与睡眠相关的运动障碍，其特征是在休息或不活动期间对腿部不舒服和不愉快的感觉做出反应，从而干扰睡眠。RLS的确切病理生理学机制尚不清楚，但与特定脑区缺铁相关的多巴胺能神经传递的变化似乎起着重要作用。来自几项横断面和病例对照研究的结果表明，T2DM患者的RLS患病率为8%~45%。
关于RLS对T2DM患者健康结局的影响，一项纳入872例T2DM患者的研究表明，与仅有T2DM的患者相比，合并RLS的T2DM患者视网膜病变(OR =1.69，95%CI：1.15~2.49)、神经病变(OR=1.37，95%CI：1.44~3.90)和肾脏疾病(OR=2.19，95%CI：1.31~3.68)的患病率更高，大血管并发症的患病率也更高，比如：冠心病(OR=1.95，95%CI：1.32~2.89)和卒中(OR=2.15，95%CI：1.27~2.63)。此外，一些研究表明，合并有RLS的T2DM患者更容易患抑郁症(OR=3.21，95%CI：1.07~11.23)。
PLMD是睡眠期间腿部反复抽筋或抽搐，它是唯一一种仅在睡眠期间发生的运动障碍。研究表明，T2DM患者的PLMD患病率高于年龄匹配的健康志愿者(85% vs.33%)。在T2DM中，PLMD与较高的白天嗜睡患病率相关，但尚无研究发现PLMD与其他健康结果相关。
总体而言，与睡眠相关的运动障碍在T2DM中非常普遍，并且会对健康结局产生负面影响。
T2DM患者睡眠障碍的治疗
非药物治疗
持续气道正压通气(CPAP)是治疗OSA的金标准，但对T2DM患者健康结果的影响目前研究结果尚不一致。一方面，研究表明CPAP可显著降低T2DM患者的HbA1c(-4.4 mmol/mol，P=0.024)，而另一方面，一项纳入6项随机对照研究共518例T2DM患者的荟萃分析结果表明，CPAP并未导致HbA1c或空腹血糖降低。总之，CPAP似乎确实对睡眠质量、血压、生活质量和抑郁有积极的影响，而这些指标的改善又可以反过来改善T2DM的管理和预防T2DM并发症的发生。下颌前移装置是OSA较轻的年轻患者的另一种治疗选择。
减重是OSA的另一个重要干预措施。研究发现，强化生活方式干预对改善T2DM患者的OSA有效，同时降低HbA1c水平。一项纳入136项研究(n=22 094)的荟萃分析评估了通过减重手术减重的患者合并症的改善情况，结果表明，87.9%(1051/1195)OSA和76.8%(1417/1846)的T2DM患者得到改善，这些结果表明，无论采用何种方式进行减重，体重减轻都可能是成功治疗T2DM合并OSA的方法。
结语
睡眠障碍在T2DM患者中非常普遍，并对健康产生不利影响。有证据表明，睡眠障碍与T2DM之间存在双向关系，一方面，睡眠障碍通过相关机制促进T2DM进展，例如脑葡萄糖利用降低、食欲素反应改变、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活等;另一方面，T2DM及相关的合并症，如肥胖、夜间低血糖、交感神经活动增加、神经性疼痛和夜尿症等，可能会导致睡眠障碍的发生。鉴于睡眠障碍的高患病率和不良结局，强烈建议在T2DM患者的管理中纳入对可能存在的睡眠障碍进行积极的评估。由于睡眠障碍的治疗可以预防T2DM的进展，临床上应努力诊断和治疗T2DM患者的睡眠障碍，以改善患者的健康状况，从而改善生活质量。
参考文献：Femke Rutters,et al. Sleep disorders in people with type 2 diabetes and associated health outcomes: a review of the literature. Diabetologia,16 August 2021.
