慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种常见的、可防可治的慢性呼吸系统疾病，以持续性呼吸道症状及气流受限为特征。慢慢阻肺是严重危害人类健康的呼吸系统疾病，居全球死亡原因第3位，同时也是我国第3位死亡原因。我国约有1亿慢阻肺患者，40岁以上人群的患病率高达13.7%。慢阻肺急性加重可导致肺功能显著下降，严重影响患者的健康和生活质量，是引起慢阻肺患者死亡的重要原因。在我国，急性加重是导致慢阻肺患者住院的主要原因，经历急性加重的患者医疗费用及再入院风险增加，为家庭及社会均带来沉重负担。
一、慢阻肺急性加重风险的识别
1. 对慢阻肺急性加重风险的识别不足：当前医务人员对慢阻肺急性加重相关知识了解不深入，患者急性加重病史容易漏报，尤其是轻中度急性加重。
2. 急性加重的危险因素相关研究进展：呼吸道感染是诱发慢阻肺急性加重的最常见危险因素，50%~70%的急性加重由感染引起，包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染。GOLD 2020指出，病毒感染与慢阻肺急性加重患者病情恶化及住院时间延长相关。此外，通过对22 053例慢阻肺患者的随访调查显示，铜绿假单胞菌的定植增加了慢阻肺患者因急性加重或全因死亡所造成的住院治疗风险(HR=2.8，95%CI为2.2~3.6，P<0.000 1)。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，我国吸烟人群规模庞大，慢阻肺患者尚未认识到戒烟的重要性，尤其在农村地区空气污染及生物/固体燃料的燃烧也能够导致慢阻肺急性加重的发生。对北京地区161 613例因慢阻肺急性加重事件住院患者的调查显示，急性空气污染事件的增加与慢阻肺急性加重住院率增加显著相关，女性以及≥65岁的患者更容易受到空气污染物的影响。我国农村地区慢阻肺患者室内生物燃料污染接触史高(92%)，被动吸烟普遍存在(83%)。
3. 急性加重的生物标志物相关进展：国内外学者致力于寻找特异性生物标志物辅助慢阻肺诊断和治疗，某些生物标志物与慢阻肺急性加重的发生及预后有关。研究显示，降钙素原(procalcitonin，PCT)在诊断慢阻肺急性加重细菌性呼吸道感染的敏感性和特异性分别可达到0.60和0.76，基于PCT的指导策略能够减少患者不必要的抗生素使用。多项研究显示，C反应蛋白升高也可预测慢阻肺急性加重患者的预后。此外，GOLD 2020推荐将血嗜酸粒细胞(eosinophil，EOS)作为指导慢阻肺急性加重激素治疗的生物标志物，有助于减少患者系统性糖皮质激素暴露的持续时间。
4. 鉴别诊断：慢阻肺患者存在多种合并症的情况下也会加重呼吸道症状，应注意与肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心源性水肿、心律失常等疾病的鉴别诊断。此外，药物治疗依从性差也可能引起患者症状加重，应注意与真正的急性加重相鉴别。
二、慢阻肺急性加重的管理
1. 慢阻肺急性加重的药物治疗相关研究进展：慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻患者临床症状，预防急性加重，延缓肺功能降低，改善生活质量。急性加重期常见的治疗药物主要有支气管舒张剂和糖皮质激素，抗菌药物应依据指征应用。
GOLD 2020推荐单用吸入短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，作为急性加重的起始支气管舒张剂治疗。在雾化吸入支气管舒张剂基础上，雾化吸入布地奈德是治疗慢阻肺急性加重的合适选择。研究显示，与治疗前相比，雾化吸入布地奈德与静脉注射甲泼尼龙均可改善慢阻肺急性加重患者的肺功能及动脉血气分析(P<0.05)，但雾化吸入布地奈德的患者不良事件发生率更低(P<0.05)。在发生急性感染时，吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)联合LABA强化治疗能够预防急性加重，降低急性加重风险(HR=0.28，95%CI为0.11~0.74，P=0.010)。
2. 慢阻肺急性加重的非药物治疗相关研究进展：氧疗是慢阻肺急性加重住院患者的基础治疗方式，目前全科医生对慢阻肺患者的氧疗指征及方法掌握不足。此外，慢阻肺患者也缺乏疾病相关的健康知识教育，据调查80%的牧区患者不了解氧疗的目的、时间及氧流量等基本知识。对于发生急性呼吸衰竭的慢阻肺患者，无创机械通气是首选的机械通气模式。家庭氧疗联合家庭无创通气能够延缓慢阻肺急性加重伴持续高碳酸血症患者的再入院或死亡风险(95%CI为0.1%~34.0%)。
3. 稳定期治疗降低急性加重风险相关进展：稳定期主要治疗目标是减少症状和未来急性加重的发生风险，应根据患者的症状和急性加重风险制定个性化治疗方案。针对慢阻肺急性加重住院病史、每年≥2次中度慢阻肺急性加重、血EOS>300/μl、有哮喘病史或合并哮喘的患者，GOLD 2020强烈支持患者起始治疗选择包含吸入激素的联合治疗方案。
三、总结
慢阻肺急性加重严重影响患者健康及生活质量，我国慢阻肺患者人群庞大，慢阻肺的防治不容乐观。加强慢阻肺急性加重患者风险识别，针对急性加重期及维持期采用规范化的治疗方案，有利于降低慢阻肺急性加重发生风险，提高基层诊治管理慢阻肺等呼吸系统疾病的能力。
参考文献：
[1]迟春花. 慢性阻塞性肺疾病急性加重的风险识别和管理新进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021,44(01):66-70.
