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COPD急性加重期该如何管理?
发布时间:2021-07-01

  慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)为患者呼吸道症状急性恶化,导致需要额外的治疗。据统计,COPD患者每年发生0.5~3.5次的急性加重,其受到多种因素影响,常见为感染所致,占急性加重的50%~70%,此外,吸烟、空气污染、气温变化等或稳定期治疗不规范等均可导致AECOPD。


  AECOPD的主要症状为呼吸困难加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加及发热等。因这些症状并非AECOPD患者所特有,因此需与下列疾病进行鉴别,①肺炎:完善CRP、PCT检查;②气胸、胸腔积液:完善胸片或肺部超声检查;③肺栓塞:完善D-2聚体、下肢彩超、肺动脉增强CT;④心源性肺水肿:完善心电图、心脏彩超和心肌酶检查;⑤心律失常:完善心电图检查。


  AECOPD 的管理要点(GOLD 2021):


  · 支气管扩张剂短效 β2 受体激动剂(SABA)或联合短效抗胆碱能药物(SAMA)推荐用于 AECOPD 的治疗(C 级证据);


  · 全身应用激素可改善肺功能(FEV1)与氧合并缩短恢复与住院时间。疗程不应超过 5~7 天(A 级证据);


  · 抗生素(若有指证时)可加快恢复,减少早期复发与治疗失败风险,减少住院天数。疗程应在 5~7 天(B 级证据);


  · 不推荐茶碱类,因其副作用问题(B 级证据);


  · 伴急性呼吸衰竭时机械通气首选无创,无创通气无绝对禁忌症,可改善气体交换,减少呼吸作功与插管,减少住院天数,降低死亡率(A 级证据)。


  慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021 年修订版)


  · 支气管扩张剂是 AECOPD 的一线基础治疗,用于改善临床症状和肺功能,推荐优先选择单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗。


  · 糖皮质激素治疗:在中重度慢阻肺急性加重患者中,全身使用激素可改善 FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间。


  · AECOPD 患者支气管扩张剂是一线基础治疗,激素是有益的补充。AECOPD 住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗。


  世界各地学术团队在论述 AECOPD 治疗方案时,推荐应用的糖皮质激素剂量和疗程存在一定的差异(表 1)



  表 1 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时推荐剂量和疗程


  呼吸支持


  氧疗:氧疗是AECOPD患者呼吸衰竭的基础治疗,以改善患者低氧血症、保证SpO2 88%~92%为目标,治疗期间需密切监测血气分析以确保不出现二氧化碳潴留或呼吸性酸中毒加重;


  无创机械通气:无创机械通气是AECOPD合并2型呼衰的首选呼吸支持方式,可改善患者呼吸性酸中毒, 降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度,缩短住院时间,减少病死率和气管插管率等;同时也能避免气管插管相关的附加损害,包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。


  有创通气:目前有创通气的需求越来越小,若在药物和无创通气治疗后患者的呼吸衰竭仍继续恶化,可充分与患者沟通选择是否启用有创通气治疗。


  其他


  痰液的分泌增多与AECOPD的反复发作有关,可通过吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液的排出。 可通过吸入长效支气管舒张剂或与ICS联用、抗氧化剂、黏液溶解剂、戒烟、流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种等方式预防AECOPD的发生。


  参考文献:


  1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.


  2.中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(2):100-119.


  3.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017 年 更 新 版) [J]. 国 际 呼 吸 杂 志 , 2017, 37(14):1041‐1057.


  4.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2019(17):1281-1296.


  5.2021 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议:COPD诊断、治疗与预防全球策略


  6.卢敏贞,高兴林. 2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议更新解读[J]. 临床药物治疗志,2021,19(1):17-21.