目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在我国的疫情形势较为严峻，并有席卷全球的趋势。流行病学资料显示：老年以及合并慢性基础疾病是重症、危重症的高危人群;合并慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的患者具有较高的病死率。我国有近1亿的慢阻肺患者，大多为老年人，一旦感染新冠肺炎，将给患者造成极大的生命威胁。因此，在疫情期间，需要高度重视对慢阻肺患者进行规范的诊疗及防范。中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会共同起草了新冠肺炎疫情期间慢阻肺医疗和防范须知，供相关医务人员以及患者参考。
第一部分 医师须知
一、前言
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)ADDIN NE.Ref.{666C8A33-BD4D-4680-8B33-642F1C8519B5} [ 1,2] 是由新型冠状病毒(2019-nCoV)所致的病毒性肺炎(简称新冠肺炎)。冠状病毒是有包膜的单股正链RNA病毒，因其包膜上有放射状排列的花瓣样或球棒状突起，形似皇冠，故名冠状病毒。新型冠状病毒与造成2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)的SARS冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)均属于冠状病毒。2019-nCoV病毒是从未在人体发现的新毒株。目前人类对其来源、特点、宿主、传播途径和致病毒力等尚未完全了解。
基于目前的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期为1~14d，多为3~7 d。通常以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。重型病例多在1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可表现为中低热，甚至无明显发热。多数新冠肺炎患者预后良好，死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病(包括慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺)的患者ADDIN NE.Ref.{2FC8E021-84B8-4E99-BD66-A4DD6E432ACE} [ 3] 。
临床上，老年与中青年患者呈现出的差别特点日益受到重视。老年人免疫功能减弱，且多合并慢性基础疾病，是感染新冠肺炎的高危人群。人群对本次出现的新冠病毒普遍易感，老年人感染后病情较重，死亡患者也多为老年人和合并基础疾病者，包括慢阻肺。因此，必须提高对慢阻肺患者感染新冠肺炎的认识与防范。
既往中国肺部健康研究揭示了我国慢阻肺发病状况：我国40岁以上人群慢阻肺患病率达13.7%，60岁以上人群患病率已超过27%，年龄越高，慢阻肺患病率越高。全国慢阻肺患者总数为9 990万ADDIN NE.Ref.{CB820AEC-1F69-4DB8-8C7F-505D81A84A27} [ 4] ，因大多数慢阻肺患者为老年人，新冠肺炎疫情期间，近1亿慢阻肺患者往往首当其冲，感染新冠肺炎的可能性增加，感染后病情较重，死亡风险加大。因此，疫情期间慢阻肺患者防范感染新冠肺炎，成为重中之重。同时，在疫情期间慢阻肺患者如何继续规范化治疗也成为一个重要话题。
二、慢阻肺人群易感及易出现危重症的原因
中国疾病预防控制中心在2020年1月22日报道的425例"新冠肺炎"确诊患者中，65岁以上老年患者162例(162/425，38.1%)，首批17例死亡患者平均年龄为75岁(48~89岁)，其中15例为60岁以上老年人，最年轻的1例死亡患者为48岁。与70岁以下人群比较，年龄>70岁或以上的人感染后生存时间往往更短(11.5 vs 20.0 d)，并且目前大部分死亡病例伴有高血压、糖尿病等基础疾病。这说明新冠肺炎的易感人群主要集中在中、老人群体，而发生危及生命的重症患者，大多数是身患基础疾病(包括慢阻肺)的高龄老人ADDIN NE.Ref.{674C9689-2BFE-4AA1-A78F-C420A095B86E} [ 5] 。2月7日，武汉大学中南医院团队报道的138例新冠肺炎住院患者中，合并慢阻肺4例，其中3例需入住重症监护病房(ICU)ADDIN NE.Ref.{C3BF77E4-BE09-42CA-B1E3-442B47B00191} [ 6] 。随后，中国疾病预防控制中心回溯了截至2月11日中国内地报告的所有新冠肺炎流行病学特征且存在基础疾病的20 982例患者中，合并慢性呼吸道疾病者511例(2.4%)，其粗病死率为6.3%，高于高血压患者的6.0%、癌症患者的5.6%，远高于无基础疾病患者的0.9%ADDIN NE.Ref.{D16176ED-CD03-4C97-8910-91CA52399C37} [ 7] 。
随着年龄增长，老年人在各项生理机能方面均发生退化现象，呼吸系统、免疫系统的功能显著降低，面对感染性疾病时成为易感人群。老年人常常存在糖尿病、冠心病、高血压、慢阻肺等基础疾病，因而更容易感染新冠病毒，且容易成为危重症病例ADDIN NE.Ref.{C6401EEF-15C3-49F3-B8FE-AF663B2846F7} [ 8] 。此外，老年人群往往对新冠肺炎防范的认识及重视不足，防范意识薄弱，增加了受感染以及疾病传播的风险。因此，以老年人为主的慢阻肺患者更需要加强对该疾病的认识和防护。
三、慢阻肺患者感染新冠肺炎的特点
慢阻肺患者常伴有气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，尤其到冬季慢阻肺急性加重发生频率增加ADDIN NE.Ref.{E7FE443A-36B6-4926-86EF-27FF497BF43F} [ 9,10] 。由于新冠肺炎潜伏期长、起病隐匿、首发症状多样且不典型，当其发生于慢阻肺患者时，临床表现可能更不典型，可能与慢阻肺的已有症状相混淆。慢阻肺患者基础肺功能较差，对于低氧的耐受性较差。一旦感染新冠肺炎，肺功能可能急剧恶化，"雪上加霜"，容易出现呼吸衰竭。少数新冠肺炎患者(尤其是老年患者)可能以意识障碍(如谵妄)为首发症状，容易与其他疾病相混淆。重症慢阻肺患者出现呼吸衰竭时，可合并"肺性脑病"，两者症状往往相似。因此，如果慢阻肺患者一旦感染新冠肺炎，往往不易早期发现、早期诊断和干预治疗，导致病死率增加。
四、疫情期间稳定期慢阻肺患者的治疗和观察
稳定期慢阻肺患者在疫情期间一定要维持治疗，慢阻肺是一种慢性病，需要长期治疗。如果既往治疗药物有效，没有明显的副作用，则不要随便更改原有的治疗方案，继续按照原先的慢阻肺治疗方案用药，保持良好的用药习惯，不受疫情的干扰。同时密切注意每日慢阻肺病情的变化：包括体温、咳嗽、痰液，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。
疫情期间，慢阻肺全球创议(GOLD) 2020报告首次提出管理循环的仍然适用，是慢阻肺药物维持治疗的路径。呼吸困难或急性加重是升级或降级的依据。慢阻肺稳定期治疗期，需要随访和监测的概念保持不变，仍然需要评价慢阻肺药物治疗效果。继续重点指导患者维持稳定期长期用药。但是，慢阻肺患者的随访可能受疫情影响等缘故，不能按部就班进行。医师尽可能通过网络平台、电话等方式为患者提供医疗建议，指导患者合理用药及自我管理。各地医保也出台了相关政策，像慢阻肺这种慢性病可以一次处方开具2~3个月的药物，有些地区开设了社区登记，送药上门的服务，方便慢阻肺患者长期用药，同时减少了他们到医院交叉感染的风险。常规肺功能检查与影像学检查可以适当延期。
五、早期识别及区分慢阻肺急性加重和慢阻肺合并新冠肺炎
慢阻肺患者在新冠肺炎疫情流行期间出现新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重伴发热，并不能立即确定慢阻肺患者患上了新冠肺炎。因为慢阻肺急性加重亦可出现发热、咳嗽、气促加重，可伴有四肢乏力、胸闷等症状。一般而言，慢阻肺患者出现急性加重表现为短期内较快出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状的加重，而新冠肺炎早期往往以发热、乏力等全身症状为主，呼吸道症状相对较轻，但6~7 d后可出现呼吸困难迅速加重。临床上，慢阻肺也容易合并社区获得性肺炎(CAP)，也需要同时鉴别。因此，通过仔细地询问现病史、既往史和流行病史，结合症状、体征以及必要的实验室检查和影像学检查，以判断患者是否患上新冠肺炎(表2)。
六、疫情期间预防慢阻肺急性加重
疫区期间预防慢阻肺急性加重尤为重要，目前冬春季节也是慢阻肺急性加重的好发季节。当前新冠肺炎疫情暴发的情况下，慢阻肺患者出现急性加重易被误认为合并新冠肺炎，进行不必要的检查。慢阻肺急性加重通常是可以预防的，戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识;坚持慢阻肺稳定期维持治疗，应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素等，均可减少慢阻肺急性加重的发生和住院。在新冠肺炎疫情流行期间，慢阻肺患者的维持治疗显得格外重要，减少慢阻肺急性加重，就意味着减少门诊就医。与既往一样，推荐慢阻肺稳定期患者规律吸入长效支气管扩张剂，以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，均适用于慢阻肺急性加重的预防。
第二部分 慢阻肺患者须知
七、新冠肺炎疫情期间慢阻肺患者自我管理及就医须知
1.病情平稳的慢阻肺患者：
(1)坚持慢阻肺稳定期维持治疗，保持良好的用药习惯。应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素等，均可减少慢阻肺急性加重的发生和住院。注意观察自己症状是否稳定：包括体温、咳嗽、痰液性状，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。
(2)本地慢阻肺患者若病情平稳，可根据病情情况适当推迟复诊。外地患者应在当地医院就诊，避免就诊旅途中造成的新冠肺炎感染的可能性。
(3)可以通过网络平台、电话等方式进行随诊。
(4)常规肺功能检查与影像学检查可适当延期。
(5)如仅需开具慢性病维持治疗的药物。可以请家属带上全部病例资料和相关证件到医院代为取药。部分城市已经出台相关政策，可一次开具较长时间的治疗药物，减少外出开药频次。
(6)不一定必须找长期随诊医师就诊，因为您的医生可能已经去了抗击疫情第一线。
(7)慢阻肺患者如有新冠流行病学接触史[发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)有接触史;发病前14 d内曾接触过自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病]，应及时上报，并居家单间隔离14d，密切关注有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等呼吸道症状。
(8)慢阻肺患者就医前一定做好相关准备，注意事项包括：预约挂号;应在做好个人防护的前提下进行门诊就诊;避免集中候诊，与其他患者保持一定距离(>1 m);就诊时勿穿行于发热门诊、急诊等区域;就诊结束应尽早回家。
2.病情加重的慢阻肺患者：
如果慢阻肺患者在新冠肺炎疫情流行期间出现发热、咳嗽、气促加重、呼吸困难等病情恶化情况时，需尽快到医院发热门诊就诊。应注意：
(1)在做好个人防护的前提下进行就诊。
(2)详细向医师提供自己的近期旅行史和相关接触史等流行病史以及既往病史、用药史、近期病情变化情况。医师会给予完善必要时实验室检查和影像学检查，以判断患者是否患有新冠肺炎还是慢阻肺急性加重。
(3)慢阻肺患者如诊断为新冠肺炎疑似病例或者确诊病例，则需转送至定点医院集中隔离收治。
(4)单纯慢阻肺急性加重可进行针对性治疗，如能口服药物，避免反复前往医院输液，如果可自行返家雾化治疗，尽量避免前往医疗机构雾化治疗。部分患者因急性加重需入院治疗，甚至收入重症监护病房治疗。住院期间患者及陪护人员更要做好自我防护。
八、慢阻肺患者对新冠肺炎的防范指引
根据对新冠肺炎的防控特点，从传染源、传播途径、易感人群三方面，结合慢阻肺的特点提出以下建议。
1.避免接触传染源：
(1)最大可能的减少人员接触，尤其是有湖北等地区接触史或有发热或有呼吸道症状的人员;谢绝所有访客以及聚众活动。(2)老年慢阻肺患者生活饮食起居往往有陪护协助完成，因此，老年患者的家属、陪护或者保姆，也需要严格进行相应的新冠病毒的防范。
2.切断传播途径：
3.保护易感人群：
根据慢阻肺患者的特点，为减少疾病的发生，建议做到以下几点：
(1)合理的饮食习惯：勤喝水，合并心功能不全、肾功能不全患者适量饮水;平衡饮食，均衡摄入热量、蛋白、维生素、矿物质等，少食多餐，建议进食容易消化或帮助消化的食品;多吃蔬菜、水果;每天摄入合理的高蛋白类食物，包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果;坚决杜绝接触进食野生动物，拒绝进食腐烂、过期的食品，拒绝进食半熟、生食品;对于进食困难的老年人，可遵从营养师的建议，行鼻饲进食，必要时可进行肠外营养支持治疗。进食过程中都应避免误吸而导致吸入性肺炎发生。
(2)良好的生活习惯：保证每日睡眠，注意保暖;条件允许，慢阻肺患者可开展居家呼吸功能康复训练，适度锻炼，居家可采用太极拳、健身操、快走和固定自行车等进行适度运动;保持健康的生活状态，提高抵抗力;长期卧床、肢体活动受限的老年患者，应进行肢体康复训练，定期翻身，预防深静脉血栓及褥疮。
(3)健康的心理状态：定期关心老年患者的生活状况;有针对性地提供符合老年患者的医疗、娱乐等服务;鼓励老年患者发挥自己的才能与兴趣爱好，积极适应新的生活方式;通过正确的渠道和方式学习新冠肺炎相关知识，调整好心理状态，避免过度恐慌，必要时心理支持和辅助。
(4)积极治疗其他基础病：老年慢阻肺患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需根据基础病的不同，按时、规律、规范服用药物，做好相关疾病的预防治疗。学会评估自己的病情，监测自己的一般情况，病情变化时及时就医。患者家属需协助治疗，同时做好评估、监测工作。
九、总结
随着新冠肺炎疫情的进展，众多慢阻肺患者的常规医疗和防范措施日益受到关注。慢阻肺患者抵抗力差，常合并其他基础病，此次新冠肺炎疫情暴发时，表现为老年人普遍易感，尤其是合并慢阻肺等基础疾病的人群，新冠肺炎患病后进展快，病死率高等，慢阻肺患者是疫情防治的重点对象。针对慢阻肺患者不同于成年人的机体功能减退、抵抗力下降、自理能力受限等情况，在新冠肺炎防范建议的基础上，提出适用于慢阻肺的医疗和防范建议;并且对于慢阻肺患者的稳定期维持治疗提出建设性意见，也对慢阻肺急性加重的预防进行必要的提示。提出的意见包括慢阻肺的日常医疗和对于疫情防护实用措施，不仅适用于慢阻肺患者本人，又涵盖了慢阻肺患者的家属、护理人员，使慢阻肺患者安全度过新冠肺炎疫情的流行期，以期早日实现抗击新冠肺炎的胜利。
文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2020,43：网络预发表.
