阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)和肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)是两种慢性睡眠呼吸疾病。这两种睡眠呼吸疾病与其他呼吸系统疾病关系密切，但往往容易被漏诊和误诊。在呼吸科医生的临床实践中，早期识别OSA和OHS，尽早开始诊断和治疗，可减少慢性呼吸系统疾病的并发症，改善长期预后。
一、OSA和OHS的诊断
OSA主要表现为夜间反复的上气道塌陷导致的间歇低氧、睡眠片段化，导致夜间打鼾、睡眠呼吸暂停、头痛，日间疲乏、嗜睡。OSA的诊断标准包括：整晚的多导睡眠图(polysomnography，PSG)或便携睡眠呼吸监测提示睡眠呼吸暂停指数(apnea hyponea index，AHI)≥5次/h，阻塞性事件为主，同时伴有上述症状或高血压、糖尿病等并发症。
有10%~20%肥胖伴OSA的患者合并OHS，OHS常常伴有典型的OSA的症状，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，但是OHS常常比OSA有着更严重的夜间和白天低氧血症，更高的PaCO2，常伴有中到重度的呼吸困难、下肢水肿、肺动脉高压和肺心病。
诊断OHS需同时满足以下条件：肥胖(体重指数>30 kg/m2)、清醒时PaCO2>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并排除其他慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和内分泌疾病导致的高碳酸血症。由于肥胖本身是OSA的高危因素，而肥胖容易导致夜间反复的上气道塌陷，所以将近90%的OHS合并OSA。在OHS的诊断中，虽然睡眠呼吸监测不是必须条件，但是由于明确是否存在OSA对OHS的治疗具有非常重要的指导作用，所以在诊断OHS之后，需要进行OSA的诊断和评估。
二、OSA和OHS的发病机制
OSA和OHS有着共同的危险因素——肥胖，但两者的发病机制不完全一致。肥胖引起上气道脂肪组织增多，使上气道在睡眠时容易塌陷，从而易引起OSA。实际上，OSA的发病机制很复杂，其他的解剖结构异常如鼻部、咽喉部的结构异常、颅面部异常，各种原因导致的上气道扩张肌反应性、觉醒阈值以及呼吸中枢控制异常等多种因素均导致睡眠中上气道塌陷，引起间歇低氧和睡眠片段化。
OHS的发病机制更为复杂，仍不清楚，目前认为主要包括以下因素：
(1)肥胖导致呼吸系统的过度负荷：OHS患者比单纯的肥胖患者有着更小的肺容积、功能残气量、补呼气量，而呼吸功增加更加明显、吸气肌力下降，进一步损害了呼吸系统对肥胖的代偿机制。
(2)呼吸中枢驱动减弱：肥胖、遗传倾向、睡眠呼吸疾病和瘦素抵抗等因素导致OHS对高碳酸血症呼吸中枢反应减弱，潮气量增加不足，而出现通气反应减弱。
(3)睡眠呼吸疾病：对于合并OSA的OHS患者，不仅有OSA的特点，还伴有睡眠相关低通气。由于OHS在睡眠时存在睡眠低通气，分钟通气量减低，且不足以消除累积的CO2，则会产生急性高碳酸血症，从而引起血清中碳酸氢根的代偿性增加，后者将会减弱呼吸中枢对CO2的通气反应，最终导致日间慢性高碳酸血症。
三、如何识别OSA和OHS
(一)识别OSA
1. OSA的临床症状：OSA的症状多样，且缺乏特异性，通过单一的症状难以诊断或排除OSA，需仔细采集睡眠病史，如果高度怀疑OSA，应完善睡眠呼吸监测明确OSA的诊断。OSA最常见的症状是习惯性打鼾、目击的睡眠呼吸暂停和日间嗜睡。但仅有50%~60%的OSA患者报告打鼾，10%~15%的OSA患者报告睡眠呼吸暂停。
2. OSA的高危人群和易患因素：肥胖、职业司机、减重人群，以及合并难治性高血压、充血性心力衰竭、心房纤颤、夜间心律失常、糖尿病、肺动脉高压、脑卒中等心脑疾病的人群均是OSA的高危人群。此外，有颈粗、鼻咽部疾病、下颌后缩及小颌畸形等表现，有OSA家族史，合并甲状腺功能低下、肢端肥大症、神经肌肉疾病等疾病的患者均易患OSA。
3. 应用问卷筛查OSA：目前应用最多的OSA筛查问卷包括STOP-BANG问卷、Berlin问卷、NoSAS问卷、睡眠呼吸暂停临床评分(sleep apnea clinical score，SACS)、多变量呼吸暂停预测工具(multivariable apnea prediction，MVAP)等，其中以STOP-BANG问卷应用最广泛。
4. 应用睡眠呼吸监测设备诊断OSA：诊断OSA的金标准PSG耗时费力，导致大量的OSA患者延误诊断和漏诊。近年来，便携睡眠呼吸监测设备应用越来越广泛，但仅仅用在无严重心肺疾病、脑血管疾病和神经肌肉疾病中诊断OSA。
(二)识别OHS
由于大多数OHS患者合并OSA，OHS比OSA有着更严重的嗜睡，更严重的夜间低氧和日间高碳酸血症，更高比例的肺动脉高压，更低的肺容积。在所有肥胖的OSA患者，均需警惕OHS。诊断OHS需要明确是否有清醒时的PaCO2>45 mmHg，所以理论上，在所有的肥胖患者中都应该评估血气分析。但是睡眠实验室和门诊并不常规进行动脉血气分析，所以OHS的诊断常常被忽略或者延误。
参考来源: 罗金梅, 肖毅. 阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的识别[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(8): 847-850. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230529-00271.
