无创正压通气(noninvasive ventilation，NIV)和经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannula，HFNC)是目前常用的无创呼吸支持手段。相比于有创机械通气，因NIV和HFNC无人工气道，故有助于改善患者舒适度、减少镇静需求、降低院内感染发生率、减少与插管相关的并发症(气道损伤、喉头水肿、声带水肿)。相比其他氧疗措施，NIV和HFNC的正压通气作用更有助于改善肺通气、减少通气血流比失调、改善氧合、减少呼吸做功，并且还可以通过增加胸腔内压、减少右心静脉回流、降低左心室跨壁压。基于这些独特优势，NIV和HFNC目前已在多个临床领域广泛应用。
NIV和HFNC的临床应用比较
1.急性低氧性呼吸衰竭
急性低氧性呼吸衰竭(acute hypoxemic respiratory failure，AHRF)的病因有很多，包括肺部感染、炎症或慢性心脏或肺部疾病加重。AHRF中最常用的呼吸支持是常规氧疗，包括鼻导管、储气面罩或文丘里面罩，但其治疗失败率相对较高，这与通气支持不足、吸氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)不稳定、缺乏温湿化以及患者自身驱动过强有关。相比于常规氧疗，HFNC通过高流速气流与患者的吸气需求紧密匹配，可以避免呼吸驱动过强造成的肺损伤，并且HFNC可以提供相对稳定的FiO2以及有效的温湿化，有助于增加患者的舒适度和分泌物清除。因此，相比于常规氧疗，最新的ERS指南对于成人AHRF推荐应用HFNC以避免无创和有创正压通气，并降低相关的死亡风险。
2.慢性阻塞性肺疾病和高碳酸血症型呼吸衰竭
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常见的呼吸系统疾病，可急性加重和出现高碳酸血症型呼吸衰竭。在既往的指南中，COPD和高碳酸血症型呼吸衰竭(pH≤7.35)患者推荐应用NIV改善通气、降低二氧化碳水平。目前，HFNC因其改善氧合、具有气道正压、冲刷气道、减少死腔的作用，以及应用方便和舒适性高的优点，可能逐渐成为NIV治疗轻-中度呼吸性酸中毒、慢性高碳酸血症呼吸衰竭的替代方式。
3.拔管后呼吸支持
重症(非手术)患者或手术术后患者通常在满足所有撤机指标并成功通过自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)后决策拔管，但临床上仍然会有10%~20%的患者在拔管后会出现呼吸衰竭，需要相应的无创呼吸支持来避免再插管。拔管后选择无创呼吸支持方式时，除了需要考虑患者本身因素，如重症患者还是术后患者，拔管失败高危患者还是低危患者，还要考虑拔管前SBT是否通过以及拔管后是否已发生拔管后ARF，从而确定相应呼吸支持策略：促进性策略(提早拔管并序贯应用)、预防性策略(拔管后未出现呼吸衰竭时预防性应用)和治疗性策略(拔管后已出现呼吸衰竭时治疗性应用)。
在对于拔管失败风险低或中等的重症(非手术)患者，HFNC与常规氧疗相比可预防拔管后低氧的发生，降低呼吸频率，促进分泌物清除，减少肺不张，避免升级为NIV或再插管。目前基于大量的RCT证据，最新的ERS指南推荐在拔除气管插管后预防性应用HFNC。
参考来源：
[1] Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS Clinical Practice Guidelines: High-flow nasal cannula in acute respiratory failure[J]. Eur Respir J, 2021, 28:2101574.Care, 2021, 25(1):135.
[2] Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Fitterman N, et al. Appropriate Use of High-Flow Nasal Oxygen in Hospitalized Patients for Initial or Postextubation Management of Acute Respiratory Failure: A Clinical Guideline From the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2021, 174(7):977-984.
[3] Grieco D L, Maggiore S M, Roca O, et al. Non-invasive ventilatory support and high-flow nasal oxygen as first-line treatment of acute hypoxemic respiratory failure and ARDS[J]. Intensive Care Med, 2021, 47(8):851-866.
[4] Yasuda H, Okano H, Mayumi T, et al. Post-extubation oxygenation strategies in acute respiratory failure: a systematic review and network meta-analysis[J]. Crit Care, 2021, 25(1):135.
